Plasmiddelen

Hoe meer water iemand drinkt, des te meer urineert hij. De patiënten van dokter Withering die aan waterzucht leden, urineerden na de toediening van vingerhoedskruid veel meer dan tevoren. Vingerhoedskruid wordt echter niet als piasmiddel beschouwd. Piasmiddelen (diuretica) zijn die middelen die niet alleen de hoeveelheid geproduceerde urine vergroten, maar ook en vooral de hoeveelheid zout die wordt uitgescheiden. Het oorzakelijk verband ligt zo dat de piasmiddelen de zoutuitscheiding bevorderen en daardoor ook de hoeveelheid urine. In het lichaam zijn zout en water onverbrekelijk met elkaar verbonden.

Reeds in de 16e eeuw was bekend, dat kwik een ‘plasmiddel achtige’ werking had. Het zou echter tot 1920 duren voordat een in de dagelijkse geneeskundige praktijk bruikbaar plasmiddel beschikbaar kwam. Dit middel was de organische kwikverbinding merbafeen (Novasurol).

Dit middel werd in een ziekenhuis voor lijders aan syfilis in Wenen onderzocht als middel tegen syfilis. Hoewel merbafeen tegen syfilis niet werkzaam was, bleek uit de meting van de urineproduktie dat het de hoeveelheid urine sterk deed toenemen. Vervolgens werd deze stof gebruikt bij de behandeling van waterzucht. Merbafeen bleek een zeer werkzaam maar tamelijk giftig plasmiddel
te zijn. Het werd dan ook al gauw vervangen door mersalyl (Salyrgan) en andere kwikverbindingen die inmiddels ook reeds lang niet meer worden toegepast.

De waarneming dat bij mensen die sulfanilamide gebruikten, een verhoging van de zuurgraad van het bloed ontstond en dat zij bovendien meer gingen urineren, was aanleiding te gaan zoeken naar hierop lijkende stoffen met een nog veel sterkere werking. Dit onderzoek leidde tot de ontdekking in 1951 van acetazolamide (Diamox) en in 1957 van chloorthiazide (Chlotride). Acetazolamide wordt nu niet meer als plasmiddel, maar voornamelijk bij de behandeling van verhoogde oogboldruk gebruikt. Door verdere onderzoekingen, waarbij de molecule-structuur telkens kleine wijzigingen onderging, beschikt men thans over een groot arsenaal aan piasmiddelen. Wanneer is het gebruik van een plasmiddel aangewezen? Piasmiddelen worden voorgeschreven als het lichaam om de een of andere reden teveel zout en water vasthoudt, dus bij vochtophoping in de weefsels. De oorzaak hiervan is dikwijls hartzwakte, maar het kan ook bij nieraf-wijkingen en chronische leverziekten voorkomen. Verder worden piasmiddelen vaak toegepast bij de behandeling van te hoge bloeddruk wanneer een zoutarm dieet en zo nodig vermageren onvoldoende bloeddrukdaling geven. Piasmiddelen hebben zelf echter ook een bloeddrukver-lagende werking. Dit komt enerzijds doordat ze de hoeveelheid bloed in de slagaders (het zogenoemde circulerend volume) verminderen, anderzijds doordat ze een kleine verwijding van de bloedvaten bewerkstelligen. Ook bij een te hoog calciumgehalte in het bloed of de urine, bij een opgeblazen gevoel vlak voor de menstruatie en bij diabetes insipidus vinden plasmiddelen toepassing.

De nieren filteren het bloed voortdurend. Hierbij wordt dagelijks ongeveer 150 tot 200 liter fikraat (gefilterde vloeistof) gevormd. In de miljoenen nierbuisjes wordt datgene wat het lichaam niet verlaten mag, terug opgenomen in het bloed. De overblijvende vloeistof wordt geconcentreerd (‘ingedikt’) en gaat via de zogenoemde verzamelbuizen naar de nierkelken en vandaar via de urine-leiders naar de blaas. Op deze wijze wordt verreweg het grootste gedeelte van alle gefilterde vloeistof, zouten, glucose en dergelijke terug opgenomen. De gemiddelde dagelijkse hoeveelheid urine is ‘slechts’ ongeveer 1,5 liter. De werking van piasmiddelen berust hierop dat ze heropname van natrium (een van de twee ionen waaruit keukenzout natriumchloride bestaat) remmen. Dit leidt tot verlies van natrium en dientengevolge tot verlies van water uit het lichaam.
De plasmiddelen worden onderverdeeld in die middelen met een matig sterke werking en die met een zeer sterke werking. De eerste groep wordt meestal bij de behandeling van te hoge bloeddruk gebruikt, de tweede groep meer bij hartzwakte. Naast deze middelen zijn er nog de plasmiddelen met speciale werking die doorgaans worden gegeven om verlaging van het kaliumgehalte te herstellen.

Plasmiddelen met matig sterke werking zijn bendroflumethiazide (Pluryl), chloortalidon (Hygroton), chloorthiazide (Chlotride), clopamide (Brinaldix), cyclopenthiazide (Navidrex), hydrochloorthiazide (Dichlotride en Esidrex), hydroflumethiazide (Rontyl), polythiazide /Renes e) en quinethazon (Aquamox). In beginsel is de werking van deze middelen ongeveer dezelfde. Slechts wat betreft de werkingsduur zijn er verschillen. Chloorthiazide werkt kort: de werking begint ongeveer twee uur na inname en is na zes tot twaalf uur afgelopen. De werking van chloortalidon begint eveneens na ongeveer twee uur, maar houdt wel twee tot drie dagen aan. De werkingsduur van de overige middelen ligt tussen de genoemde uitersten.

De bijwerkingen van de plasmiddelen zijn ook ongeveer dezelfde; de belangrijkste is verlaging van het kaliumgehalte van het bloed. Verder kunnen misselijkheid, braken en diarree voorkomen, suikerziekte kan ontstaan of worden verergerd, jicht kan optreden evenals huidverschijnselen en afwijkingen van het bloedbeeld.

Een belangrijke wisselwerking kan optreden met de hartglycosiden (digoxine en digitoxine) door verlaging van het kaliumgehalte van het bloed. De kans op het optreden van vergiftigingsverschijnselen door hartglycosiden wordt hierdoor vergroot.

De zeer sterk werkende plasmiddelen worden voornamelijk in ernstige situaties toegepast wanneer een snelle ontwatering gewenst is. Maar ook in andere omstandigheden vinden ze wel toepassing, soms in wat lagere doseringen. Deze middelen werken snel en krachtig. Dat heeft voordelen, maar zeker ook nadelen. Een te snelle ontwatering kan een te lage bloeddruk, duizeligheid en flauwvallen veroorzaken.

Tot deze sterk werkende plasmiddelen behoren: bumetanide (Burinex), etacrynezuur (Edecrin) en furosemide (Lasix en Lasiletten). Naast de gevolgen van een te snelle ontwatering kunnen deze middelen aanleiding geven tot een tekort aan kalium in het lichaam. De verschijnselen bij ernstig kaliumtekort zijn onder meer vermoeidheid, spierzwakte en stoornissen van het hartritme. Verder komen na gebruik van bumetanide spierkrampen en overgevoeligheidsreacties van de huid voor. Maagdarmstoornissen, huidverschijnselen, afwijkingen van het bloedbeeld, leverfunctiestoornissen, acute ontsteking van de alvleesklier en doofheid (die na staken van het gebruik weer overgaat) komen voor na toediening van etacrynezuur en furosemide. Deze middelen kunnen de gehoorbeschadigende werking van sommige antibiotica (aminogly-coside en cefaloridine) versterken en de concentratie van lithium (dat bij bepaalde psychische stoornissen wordt gebruikt) in het bloed verhogen.

Omdat deze middelen alle ertoe bijdragen dat het lichaam veel meer kalium verliest dan normaal, is het belangrijk tijdens het gebruik van deze middelen veel kaliumrijk voedsel te gebruiken: vruchten, tomaten, bananen, spinazie en dergelijke. Ook het sap van tomaten en sinaasappels kan de kaliumverliezen aanvullen. Als het op deze manier niet lukt de kaliumconcentratie op voldoende niveau te krijgen, worden ook wel tabletten met kalium (zoals Slow-K en Kalium-Durettes) voorgeschreven. Deze kunnen echter zweren in de dunne darm veroorzaken. Daarom verdient een (vies smakende!) kaliumchloride-drank de voorkeur.

Waarschijnlijk is het echter in dergelijke gevallen het beste, het plasmiddel te combineren met een zogenoemd kaliumsparend plasmiddel. Deze plasmiddelen hebben zelf slechts een betrekkelijk geringe plasmiddelachtige werking, maar versterken de werking van de eerder genoemde plasmiddelen en beperken het hierdoor veroorzaakte kaliumverlies. We noemen hier: canrenoaat (Soldactone), spironolacton (Aldactone en Spiroctan), amiloride (Midamor) en triamtereen (Dytac). De twee eerstgenoemde middelen gaan de werking tegen van het lichaamseigen, in de bijnierschors gevormde hormoon aldosteron. Dit hormoon bevordert de kaliumuitscheiding door de nieren. Beide stoffen kunnen een te hoge concentratie van kalium en een te lage concentratie van natrium in het bloed veroorzaken; dit is de reden waarom deze concentraties af en toe moeten worden gecontroleerd. Teveel kalium in het bloed kan ook stoornissen van het hartritme veroorzaken.

Andere bijwerkingen zijn huidverschijnselen, maagdarmstoornissen, sufheid, verwardheid, borstvergroting en impotentie bij de man, overmatige beharing, verlaging van de stem en menstruatiestoornissen bij de vrouw. Amiloride en triamtereen zorgen er op andere wijze voor dat het verlies aan kalium wordt beperkt.

Amiloride kan gebrek aan eetlust, misselijkheid en braken, verstopping en diarree veroorzaken.

Triamtereen heeft als bijwerkingen maagdarmstoornissen, een droge mond, huiduitslag, spierkrampen en hoofdpijn.

Tevens kan triamtereen de urine lichtblauw verkleuren. Beide stoffen kunnen aanleiding geven tot een teveel aan kalium in het bloed.

Veel gebruikte combinaties van matig sterk werkende en kaliumsparende plasmiddelen zijn Dyta-Urese (triamtereen en epitizide), Dytenzide (triamtereen en hydroch-loorthiazide) en Moduretic (amiloride en hydrochloor-thiazide).

Hoewel ook tegen het gebruik van deze combinatiepre-paraten bezwaren zijn aan te voeren, kan het zeer zinvol zijn de keus op een van deze middelen te laten vallen. Het ‘bedieningsgemak’ kan hierbij een rol spelen.

Het verdient aanbeveling plasmiddelen ’s ochtends in te nemen, zeker wanneer ze voor de eerste keer worden gebruikt. Bij gebruik voor het slapen gaan is de kans groot dat van een goede nachtrust niet veel terechtkomt! Na enkele dagen leert men de werking van het middel kennen en kan men bepalen wat het beste tijdstip van inname is.