Longtuberculose

Longtuberculose is een besmettelijke longziekte die wordt veroorzaakt door de tuberkelbacil (mycobacterium tuberculosis) en gepaard gaat met ontstekingsverschijnselen en weefsel-versterf. Het al of niet aanslaan van een besmetting wordt mede bepaald door de besmettingsdosis (veel of weinig tuberkelbacillen), de aanvalskracht (virulentie) van de ziektekiemen, de gezondheidstoestand van de besmette persoon en diens gestel (erfelijke constitutie). Naarmate de omstandigheden voor een infectie gunstiger zijn zal de schade die de tuberkelbacillen aanrichten des te groter kunnen zijn.

Hoewel tuberkelbacillen het menselijk lichaam langs vele wegen kunnen binnendringen, treedt meestal besmetting op via de lucht die men inademt. Lijders aan longtuberculose in een besmettelijke fase van de ziekte verspreiden evenals tuberculeus vee of tuberculeuze huisdieren door hoesten, niezen en via uitgespuugd slijm (sputum) de tuberkelbacillen.

In de longen, of indien men op andere wijze besmet wordt elders in het lichaam, waar de tuberkelbacillen zich vermeerderen, doden zij cellen door giftige stoffen. Er ontstaat dan ter plaatse een ontstekingsreactie die typisch is voor tuberculose, de zgn. tuberkel. Deze heeft een doorsnede van enkele millimeters of meer en bevat in het midden dood (necrotisch) weefsel. Rondom deze dode cellen liggen enkele lagen bindweefselcellen met tuberkelbacillen. Enkele reuzencellen van Langhans alsmede enkele lagen lymfcellen maken het beeld volledig. Soms staat vochtvorming op de voorgrond. Dit is vooral het geval bij tuberculose van het borstvlies (pleuritis), hartzakje (pericarditis) of het buikvlies (peritonitis) en bij gewrichtstuberculose.

Indien er veel dood weefsel ontstaat wordt dit een grauwwitte, korrelige massa, enigszins gelijkend op Zwitserse kaas. Men spreekt dan ook van verkazing. Aan de randen van de kaashaarden is steeds de tuberculeuze ontsteking aanwezig. Soms ontstaat later toch weer een vervloeiing (verettering) van de kaasmassa en dus een ettergezwel (een zgn. koud abces). De tuberkelbacillen vermeerderen zich meestal in de longblaasjes. Na enkele weken vormen zich geelwitte haardjes van i a 2 cm doorsnede (primaire haarden). Via de lymfbanen heeft de tuberculose zich dan intussen uitgebreid naar de groep lymfklieren aan de longwortel (de plaats waar de luchtpijp overgaat in de long). De bacillen veroorzaken daar een tuberculeuze lymfklierontsteking (lymfadenitis) die gepaard gaat met verkazing en kliervergroting. De combinatie van primaire longhaard en enkelzijdige lymfkliervergroting ten gevolge van tuberculeuze ontsteking noemt men primair complex of primaire tuberculose.

Het staat vast dat in dit stadium zowel via de lymfe als via het bloed tuberkelbacillen door het lichaam worden uitgezaaid. Ook via de luchtpijpvertakkingen (hoesten) kunnen de tuberkelbacillen zich verspreiden.

Verder heeft er in de eerste weken van de primaire tuberculose nog een belangrijke gebeurtenis plaats. De lymfe die afkomstig is van de primaire haarden bevat eiwitten, afkomstig van tuberkelbacillen. Door de lymfklieren aan de longwortel worden in korte tijd tegen-(anti)stoffen gevormd tegen deze lichaams-vreemde eiwitten die werken als antigeen (zie Immunologie). De nieuwe toestand die dan ontstaat wordt gekenmerkt door een heftige reactie van gevoelig geworden witte bloedlichaampjes op de tuberkelbacillen. Deze verhoogde reactiviteit, door Von Pirquet allergie of andersgevoeligheid genoemd, blijft levenslang bestaan. Men kan deze andersgevoeligheid voor tuberkelbacillen aantonen door een kleine hoeveelheid extract uit tuberkelbacillen (tuberculine) in de huid te spuiten. Is de persoon in kwestie nooit met tuberkelbacillen in contact geweest, dan reageert hij niet (geen andersgevoeligheid) maar indien dat wel het geval is (geweest) dan reageert hij met een lichte ontsteking op de plaats van de injectie, de zogenaamde reactie van Mantoux. Het kan zijn dat een besmetting met tuberkelbacillen ongemerkt verloopt, zodat men alleen bij periodiek tuberculoseonderzoek door een positieve reactie een besmetting op het spoor komt.

Een veel voorkomende complicatie van de primaire tuberculose is verweking van de wand van een luchtpijptak (bronchus) waarbij de kaasmassa van de aangedane lymfklieren gaat uitpuilen in de ruimte van de luchtpijp en deze prop een gedeeltelijke of volledige afsluiting (stenose) van de luchtpijptak veroorzaakt. Achter deze afsluiting breidt het tuberculeuze weefsel zich uit tot de weefsels die de lymfklieren omringen (infiltratie), hetgeen aanleiding geeft tot misvormingen en afsluiting (obstructie) van een longsector of zelfs een gehele long met ernstige beperking van de vitale capaciteit (zie Long). Deze complicatie treedt echter lang niet altijd op, een feit waarvoor men nog geen verklaring heeft kunnen vinden.

Naast deze eenvoudig verlopende longtuberculose bestaat er ook een zeer complexe verschijningsvorm (phthisis of ftise). Een ongunstig kenmerk daarvan is dat de lymfklieren rond de longwortel niet of nauwelijks meer reageren. Lymfklieren hebben de algemene taak ontstekingen in hun ontwikkeling te remmen en hun verspreiding zo lang mogelijk te beperken. Door het niet reageren van de lymfklieren worden tegen de eiwitten van de tuberkelbacillen geen tegenstoffen gevormd en de reactie van Mantoux blijft negatief. Deze vorm van tuberculose is over het algemeen hardnekkiger.

Beide vormen (de primaire tuberculose en de ftise) geven vaak aanleiding tot holte(caverne)vorming. Kenmerkend voor de holte-vorming is de uitgesproken voorkeur voor de bovenste segmenten van de bovenkwab en de segmenten van de onderkwab. Kenmerkend is ook de sterke neiging tot herhaaldelijke verergering (recidives), dus het langdurige (chronische) karakter van een ftise. Of bij deze vorm van tuberculose uitzaaiing via de bloedbaan plaatsvindt is niet zeker. Wel treedt uitzaaiing via de luchtpijp op. Van de tuberculeuze aandoeningen elders in het lichaam, zoals skelettuberculose, niertuberculose en hersen-tuberculose wordt aangenomen dat zij in vrijwel alle gevallen zijn ontstaan door uitzaaiingen van de longtuberculose via de bloedbaan. Omdat zij vaak pas na vele jaren ontstaan moet worden aangenomen dat er zelfs na jaren nog uitzaaiingen kunnen plaatshebben of dat de aandoening in andere weefsels lange tijd geen ziekteverschijnselen veroorzaakt. Ontleedkundig weefselonderzoek heeft aan het licht gebracht dat zeer oude resten van vroeger aangedane klieren duidelijk opnieuw actief kunnen worden. Gebleken is verder dat de complexe vorm (ftise) gebonden is aan de leeftijd: beneden 12 jaar komt hij zelden voor vanaf 20 jaar echter veel meer. Men moet dus aannemen dat volwassenen anders reageren op een besmetting met tuberkelbacillen.

Bij kinderen genezen de uitzaaiingen van een primaire haard via de bloedbaan naar de bovengebieden van de longen meestal zonder ziekteverschijnselen. Op de röntgenfoto wordt dan bij periodiek longonderzoek (achteraf) enige kalkafzetting in de longtoppen gevonden (t ophaar den van Simon):

Bij volwassenen met een primaire tuberculose kunnen deze uitzaaiingen via de bloedbaan onmiddellijk overgaan in een voortschrijdend proces dat alle kenmerken van een ftise heeft (subprimaire ftise).

De complexe vormen van longtuberculose zijn nader onder te verdelen in:

1.de ftise met holtevorming,
2.de verkazende ftise,
3.groeiende verkazingshaarden (tuberculoom).

1. Ftise met holtevorming (caverneuze ftise). Het ontstaan van holten is een van de meest typische kenmerken van longtuberculose. De diagnose ‘caverne’ staat vast als bij röntgenonderzoek in de longen een voor het oog leeg gebied met scherpe grenzen wordt waargenomen en bij onderzoek van opgespuugd slijm (sputum) veel tuberkelbacillen worden gevonden. De doorsnede van een caverne moet minstens een halve centimeter zijn. De holte bevat enorme hoeveelheden tuberkelbacillen die bij verweken en vervloeien van het tuberculeuze longweefsel worden uitgestort. Via een luchtpijptak (drainerende bronchus) worden deze bacillen opgehoest. De luchtpijptak is doorgaans zelf ook ziek (bronchitis tuberculosa). Een patiënt met een caverneuze ftise is hoogst besmettelijk, niet alleen voor zijn omgeving maar ook voor zichzelf. Vaak ontstaan er door het hoesten uitzaaiingen in de andere longsectors van dezelfde en van de andere long. Het doel van de behandeling van een caverneuze ftise is allereerst het doen verdwijnen van de holte. De gunstigste resultaten worden bereikt als de wand van de holte zich onder invloed van de geneesmiddelen reinigt, waarna de holte in de loop van enkele maanden geleidelijk kleiner wordt en ten slotte geneest met een stervormig litteken. Aangezien de kans op herhaling vrij groot blijft, wordt de behandeling nog lang (ongeveer een jaar) voortgezet.

Soms zijn de resultaten veel minder fraai: de holte loopt dan vol, wordt weliswaar wat kleiner, maar blijft als een min of meer ronde haard in de long bestaan.

2.Verbazende ftise. Dit is een ernstige vorm van longtuberculose waarbij in de longen een of meer kaashaarden tegelijk ontstaan. De ernstigste vorm is het door het hele lichaam optreden van korrelvormige ontstekingshaarden. Deze ziekte gaat gepaard met bloedspuwing, nachtzweet, vermagering en koorts. Overigens komt deze vorm van tuberculose in Nederland eigenlijk niet meer voor.

3.Groeiende verkazingshaarden (tuberculomen). Bij deze vorm van longtuberculose vormen zich in de longen een of meer, langzaam groter wordende kaashaarden die op doorsnede als het ware jaarringen vertonen. Deze tuberculomen geven weinig klachten. Hoewel een tuberculoom dus in wezen vrij goedaardig is kunnen er toch af en toe tuberkelbacillen in het opgespuugde slijm worden aangetoond en komt een enkele maal holtevorming voor. Tuberculomen reageren nauwelijks of niet op een behandeling met geneesmiddelen. Verreweg de beste behandeling is daarom operatieve verwijdering (resectie).

Behandeling.

Heden ten dage wordt elke vorm van tuberculose behandeld met geneesmiddelen die de groei en de vermenigvuldiging van de tuberkelbacil remmen (tuberculostatica). Voorbeelden hiervan zijn: streptomycine, pas (afkorting van paraamonisalicylzuur) en inh (afkorting van isonicotinezuurhydrazide).